Evaluación Cognitiva en los pacientes con sospecha de Demencia.


LOS ESPECIALISTAS


Autor

Dra. Paulina Bombón Albán. MSc

Neurología - Alta Especialidad en Medicina Geriatría Neurológica

Máster en Salud Pública

Especialidad en Proyectos de Gestión de Salud

Diplomado en Promoción y Prevención de la Salud

Médico

A medida que las personas envejecen, ocurren cambios dentro del cerebro que ocasionan alteraciones en el pensamiento y en el comportamiento. Distinguir estos cambios en las primeras etapas de un proceso anormal es decir una enfermedad es arbitrario; las definiciones generalmente dependen de un impacto en las actividades sociales, funcionales u ocupacionales del paciente. Además, existe un diagnóstico de deterioro cognitivo leve, dicho diagnóstico se encuentra entre el envejecimiento normal y la demencia. La demencia es un síndrome clínico en el que los déficits cognitivos adquiridos interfieren con la independencia en las actividades diarias. En la mayoría de las personas con demencia, la enfermedad de Alzheimer es la causa principal, o al menos un factor contribuyente. La demencia aumenta en aproximadamente el 1% de las personas menores de 65 años, en personas mayores de 65 años el porcentaje aumenta entre un 3 a un 11% y aproximadamente un 33% en las personas mayores de 85 años. El deterioro cognitivo leve es aún más común, con una prevalencia estimada de alrededor del 17% en personas mayores de 65 años. (1)

La evaluación cognitiva es una habilidad clínica valiosa en el abordaje de un paciente con sospecha de demencia. La evaluación cognitiva cuantifica la gravedad del deterioro cognitivo y el patrón de rendimiento cognitivo en varios dominios (la memoria, la orientación, la atención, la concentración, el lenguaje, las funciones ejecutivas, entre otros), lo que ayuda a diagnosticar la demencia, distinguir entre los diferentes subtipos de demencia, clasificar su gravedad y seguimiento de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la evaluación cognitiva formal requiere mucho tiempo y pueden tardar varias horas por lo cual su acceso es limitado en algunos entornos de atención médica. Esto ha llevado a un mayor interés en determinar qué pruebas cognitivas breves, las cuales pueden tardar menos de 1 minuto hasta diez minutos en completarse, pueden ser precisas para distinguir la demencia, el deterioro cognitivo leve (DCL) y la cognición normal. (2)

El diagnóstico oportuno mediante una evaluación cognitiva sea formal o mediante el empleo de pruebas cognitivas breves adecuadas es una de las estrategias más prometedoras para abordar la demencia y reducir la morbilidad de pacientes y cuidadores. Sin embargo, en la actualidad la demencia está significativamente infradiagnosticada, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos. De hecho, algunos estudios han sugerido que solo el 3% de los pacientes con demencia son diagnosticados por sus médicos de atención primaria en estos países. (3) El objetivo de este artículo es brindar una visión general de la evaluación cognitiva en los pacientes con sospecha de demencia.

La evaluación cognitiva formal permite a los médicos comprender cómo funcionan las diferentes áreas y sistemas del cerebro de un paciente a través de la evaluación de sus capacidades cognitivas, identifica la presencia y naturaleza del deterioro cognitivo precoz o leve y puede ayudar a determinar si los cambios repentinos o agresivos de dominios cognitivos son cambios debidos a la edad, o son el reflejo de un trastorno neurológico como la demencia.

En la tabla 1 se presentan las recomendaciones para la evaluación cognitiva formal(4).


Las pruebas cognitivas breves, son herramientas rápidas, no invasivas y baratas; su propósito básico es indicar la probabilidad de un deterioro cognitivo, analizando la relación de la puntuación del paciente con los parámetros de referencia. Las pruebas cognitivas breves pueden ser útiles para la detección oportuna de la demencia, y pueden utilizarse tanto para el cribado de la población geriátrica general como para confirmar la presencia de un trastorno cognitivo en personas con sospecha clínica de demencia. (5)

Las pruebas cognitivas breves deben cumplir con las siguientes características:


1. El tiempo de administración debe ser breve (no más de 5 minutos para atención primaria o 10 minutos para atención especializada).

2. Requieren mínimo material adicional.

3. Las pruebas deben ser fáciles de usar, administrar y calificar.

4. Se debe contar con estudios que proporcionen normas y demuestren que las pruebas tienen propiedades psicométricas adecuadas. (6)

5. Las pruebas deben ser aplicables a todos los pacientes independientemente del nivel educativo, las características sociodemográficas y el grupo étnico o cultura.

6. Es importante que las pruebas puedan ser administradas por cualquier profesional especialista (neurólogos, geriatras, psiquiatras), médicos de atención primaria u otro personal no médico y en cualquier lugar (domicilio, consulta externa u hospital). (3)


La evidencia sugiere que los médicos y las enfermeras de atención primaria, si están adecuadamente capacitados, son capaces de realizar pruebas de detección de demencia con una precisión razonable, utilizando observaciones clínicas y pruebas cognitivas breves, durante una visita típica al consultorio. Con unas pocas horas de capacitación, los trabajadores comunitarios de la salud pueden identificar signos de demencia con un valor predictivo positivo del 66%. (7) Además, pruebas cognitivas breves como el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), la prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), la Prueba de Dibujo del Reloj y las medidas de fluidez verbal han sido culturalmente adaptadas, validadas y son ampliamente utilizadas en América Latina con puntajes de corte ajustados en investigación y en entornos clínicos. (8)

De las varias pruebas cognitivas breves disponibles, son comúnmente utilizadas el Mini Examen del Estado Mental y la Evaluación Cognitiva de Montreal. El Mini Examen del Estado Mental les otorga un gran peso a dominios cognitivos como la orientación, la memoria, la visuo-espacialidad y el lenguaje, y, en consecuencia, puede ser sensible a los déficits cognitivos encontrados en la demencia tipo enfermedad de Alzheimer.Por otro lado, la Evaluación Cognitiva de Montreal es una prueba breve más compleja que evalúa una gama más amplia de dominios cognitivos, especialmente las funciones ejecutivas, proporcionando así una mayor sensibilidad para detectar el deterioro cognitivo leve y otros tipos de demencia, no sólo la demencia tipo Alzheimer. Cabe destacar, que los dos tipos de pruebas antes mencionadas poseen una gran influencia educativa y lingüística. (9)

Finalmente, si las pruebas cognitivas breves, reportan un resultado anormal puede proporcionar una "llamada de atención" para los médicos y cuidadores (3) También, las pruebas cognitivas breves son cruciales para identificar si el paciente requiere como parte del proceso de diagnóstico, incluir pruebas de apoyo como análisis de sangre e imágenes cerebrales. (10)

En conclusión, hay disponible una gran cantidad de pruebas cognitivas breves para la detección de la demencia. Sin embargo, la mayoría de las pruebas solo se validan en un entorno de clínica de memoria y la descripción de las propiedades psicométricas de las herramientas es limitada. Los médicos especialistas y de atención primaria deben utilizar las pruebas apropiadas para el entorno y el paciente ya que, los recursos (tiempo y personal) y los objetivos para el uso de las pruebas son diferentes.


Palabras clave: Demencia, Deterioro Cognitivo Leve, Evaluación Cognitiva, Pruebas cognitivas breves.

Key words: Dementia, Mild Cognitive Impairment, Cognitive Assessment, Brief Cognitive Tests.

Referencias Bibliográficas

  1. H.J. Woodford, J. George, Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods, QJM: Int. J Med. 2007;100(8):469-84. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcm051

  2. Hemmy L, Linskens E, Silverman P, Miller M, Talley K, Taylor B. Brief Cognitive Tests for Distinguishing Clinical Alzheimer-Type Dementia From Mild Cognitive Impairment or Normal Cognition in Older Adults With Suspected Cognitive Impairment. A Systematic Review. Ann Intern Med. 2020;172:678-87. https://doi.org/10.7326/M19-3889

  3. Custodio N, Duque L, Montesinos R, Alva-Díaz C, Mellado M, Slachevsky A. Systematic Review of the Diagnostic Validity of Brief Cognitive Screenings for Early Dementia Detection in Spanish-Speaking Adults in Latin America. Front. Aging Neurosci. 2020:12(270):1-13. https://doi.org/10.3389/fnagi.2020.00270

  4. Jacova C, Kertesz A, Blair M, Fisk j, Feldman H. Neuropsychological testing and assessment for Dementia. Alzheimer's & Dementia. 2007;3(4):299-317. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2007.07.011

  5. Brown J. The use and misuse of short cognitive tests in the diagnosis of dementia. J. Neurol Neurosurg. Psychiatry. 2014;86:680–85. https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-309086

  6. Carnero-Pardo C. Should the mini-mental state examination be retired? Neurol. 2014;29:473-81. https://doi.org/10.1016/j.nrleng.2013.07.005

  7. Ramos-Cerqueira AT, Torres AR, Crepaldi AL, Oliveira NI, Scazufca M, Meneses PR, et al. Identification of dementia cases in the community: a Brazilian experience. J AmGeriatr Soc. 2005;53:1738-42. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.53553.x

  8. Nitrini R, Barbosa MT, Dozzi Brucki SM, Yassuda MS, Caramelli P. Current trends and challenges on dementia management and research in Latin America. J Global Health. 2020;10(1):010362. https://doi.org/10.7189/jogh.10.010362

  9. Cullen B, O’Neill B, Evans JJ, Coen R, Lawlor B. A review of screening tests for cognitive impairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(8):790-9. https://doi.org/10.1136/jnnp.2006.095414

  10. Parra MA, Báez S, Allegri R, Nitrini R, Lopera F, Slachevsky A, et al. Demencia en América Latina Evaluando el presente y visualizando el futuro. Neurol. 2018;90:222-231.https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000004897



 







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